Vergoedingscriteria van de glucosesensoren

Wat zijn de vergoedingscriteria voor Continue Glucose Monitoring?

Alle verzekeraars vergoeden Continue Glucose Monitoring (CGM) uit het basispakket. Om in aanmerking te komen houden zij een aantal criteria aan:
  • Kinderen < 18 jaar met diabetes type 1 (akkoordverklaring voor maximaal 1 jaar met mogelijkheid voor verlenging)
  • Adolescenten die al vóór hun 18de levensjaar CGM gebruikten en 18 zijn geworden (akkoordverklaring voor maximaal 1 jaar met mogelijkheid voor verlenging mits de behandeldoelen bereikt zijn en er geen doelmatiger alternatief is)
  • Volwassenen met slecht ingestelde diabetes type 1 (ondanks standaard controle blijvend hoog HbA1c (>8% of >64 mmol/mol. In overleg met partijen is afgesproken als richtsnoer een gemiddelde van een HbA1c van >64 mmol/mol te hanteren. Daarbij geldt dat in de reeks van 4 aaneengesloten kwartalen er 1 kwartaal mag zijn waarbij het criterium niet wordt gehaald)) (akkoordverklaring voor maximaal 1 jaar met mogelijkheid voor verlenging)
  • Zwangere vrouwen met bestaande diabetes (type 1 en 2) (vergoeding sensoren gedurende de zwangerschap + tot 6 maanden na bevallingsdatum)
  • Vrouwen met een zwangerschapswens bij een preconceptionele diabetes type 1 en 2 die insuline gebruiken (akkoordverklaring voor maximaal 1 jaar met mogelijkheid voor verlenging indien voorzien van motivatie op de aanvraag)
  • Patiënten met diabetes type 1, die kampen met ernstige hypoglykemieën en/of ongevoelig zijn om hypoglykemieën waar te nemen (hypo-unawareness) (akkoordverklaring voor maximaal 1 jaar met mogelijkheid voor verlenging indien voorzien van motivatie op de aanvraag)

Aanvullende regels CGM

Er zijn nog een aantal aanvullende regels waar rekening mee gehouden dient te worden. Hierdoor wordt verklaard dat:
  • Er geen sprake is van het gebruik van een FGM device
  • Er een bewuste keuze is gemaakt voor CGM als meest adequate en doelmatige keuze ten opzichte van FGM gelet op het afgesproken behandeldoel en de persoonlijke situatie van de patiënt
  • De patiënt met het diabetesbehandelteam een concreet behandeldoel heeft afgesproken en dit heeft vastgelegd in het patiëntendossier
  • De patiënt een persoonlijk programma zal doorlopen met als doel het juiste gebruik van de CGM
  • De patiënt in staat is naar eigen vermogen te handelen op basis van de verkregen glucosewaarden en kan acteren op trendlijnen en alarmen
  • Er conform consensusdocument minimaal één keer per jaar een evaluatie plaatsvindt om te bepalen of CGM nog bijdraagt aan het behandeldoel
  • De gebruiker geattendeerd is op de stopcriteria zoals opgenomen in het consensusdocument

Wat zijn de vergoedingscriteria voor Flash Glucose Monitoring?

Alle verzekeraars vergoeden de Flash Glucose Monitoring (FGM) uit het basispakket, maar om in aanmerking te komen houden zij een aantal criteria aan:
  • Mensen met diabetes type 1 (akkoordverklaring voor maximaal 1 jaar met mogelijkheid voor verlenging)
  • Mensen met diabetes type 2 met een intensief insulineschema* (akkoordverklaring voor maximaal 1 jaar met mogelijkheid voor verlenging)
  • Zwangere vrouwen met bestaande diabetes type 2 die insuline gebruiken maar geen intensief insulineschema hebben* (vergoeding sensoren gedurende de zwangerschap + tot 3 maanden na uitgerekende datum)
  • Vrouwen met zwangerschapswens bij een preconceptionele diabetes type 2 die insuline gebruiken maar geen intensief insulineschema hebben* (akkoordverklaring voor maximaal 1 jaar met mogelijkheid voor verlenging)
*Definitie intensief insulineschema van de Rondetafel diabetes: “4x of meer per dag insuline injecteren of een insulinepomp gebruiken”.

Aanvullende regels FGM

Er zijn nog een aantal aanvullende regels waar rekening mee gehouden dient te worden. Hierdoor wordt verklaard dat:

  • Er geen sprake is van het gebruik van een rt-CGM device
  • Er geen sprake is van het gebruik van een insulinepomp waarbij RT-CGM expliciet onderdeel uitmaakt van die toepassing (hybrid closed loop)
  • De verzekerde met het diabetesbehandelteam een concreet behandeldoel heeft afgesproken en dit heeft vastgelegd in het patiëntendossier
  • De verzekerde in staat is te handelen op basis van de verkregen glucosewaarden en kan acteren op trendlijnen
  • Er een evaluatiemoment is vastgesteld om te bepalen of FGM nog bijdraagt aan het behandeldoel en om de scanfrequentie na te gaan
  • De verzekerde een educatie programma heeft/gaat doorlopen met als doel het juiste gebruik van de FGM