Total parenteral nutrition in de thuissituatie
Als de darm onvoldoende functioneert, kan Total Parenteral Nutrition (TPN) uitkomst bieden. Via een infuus krijgt de patiënt alle noodzakelijke voedingsstoffen direct in de bloedbaan toegediend. Steeds vaker gebeurt dit veilig in de thuissituatie, onder begeleiding van een gespecialiseerd team.
Kenmerken van TPN
- Volledige intraveneuze voeding bij onvoldoende functionerende darm
- Behandeling in de thuissituatie (HPN= home parental nutrition) bij klinisch stabiele patiënten
- Multidisciplinaire zorg (arts, diëtist, verpleegkundig specialist, apotheker, thuiszorg)
- Toediening via centraal veneuze toegang met draagbare infuuspomp
- Continue monitoring van voedingstoestand, elektrolyten en leverfunctie
- Maatwerk mogelijk bij complexe metabole of pediatrische indicaties
Inhoudsopgave
Wat is TPN?
- Voeding buiten het maag-darmkanaal om (intraveneus)
- Indicatie wanneer enterale voeding niet (voldoende) mogelijk is
- Bevat: aminozuren, glucose, vetemulsie, elektrolyten, vitamines en spoorelementen
Indicaties TPN (volwassenen en kinderen)
- Short bowel syndroom
- Chronisch darmfalen
- Mechanische ileus of pseudo-obstructie
- Ernstige malabsorptie (bijv. radiatie-enteritis)
- Sclerodermie of scleroserende peritonitis
- Tumorgerelateerde obstructie
Total Parenteral Nutrition (TPN)
- Kortlopend 1x daags: Nee
- Continu toediening: Ja
- Bijzonderheden: uitsluitend via centraal veneuze katheter, hoge osmolariteit → INS-standaard volgen
Vaattoegang
-
Kenmerken
- Toediening in een groot centraal bloedvat
- Keuze afhankelijk van behandelduur
- Voorkeur: enkellumen katheter (lager infectierisico)
-
Beslisboom per gebruiksduur
< 3 maanden
- Ongetunnelde CVC
- PICC
3–6 maanden
- Getunnelde CVC
- PICC
> 6 maanden
- Getunnelde CVC (voorkeur)
- Port-a-cath
- Shunt
-
Nieuwe ontwikkelingen
Antimicrobiële katheters:
- Gecoat met antiseptische stoffen: vaak zilverionen, chloorhexidine of een combinatie, die de groei van bacteriën en schimmels op de katheter verhinderen.
- Voorkomen van biofilmvorming: biofilms zijn slijmerige lagen van micro-organismen die zich op katheters vormen en moeilijk te bestrijden zijn met antibiotica.
- Verlaagd infectierisico: studies tonen aan dat het gebruik van deze katheters het risico op katheter-geassocieerde bloedbaaninfecties (CRBSI) significant kan verlagen.
- Vooral bij langdurig gebruik: bij HPN/TPN-patiënten die maanden tot jaren afhankelijk zijn van een centraal veneuze katheter.
- Taurolidine locks therapie ter preventie van CRBSI (Catheter-Related Bloodstream Infection)
- Echogeleide plaatsing van vaattoegang
TPN-volwassenen
-
Kenmerken
- Gebaseerd op gewicht, metabole status en klinische conditie
- Start vanuit standaard 3-kamerzak indien mogelijk
- Aanpassen met modules bij afwijkende behoefte
-
Richtwaarden (per kg lichaamsgewicht)
- Energie: 25–35 kcal/kg
- Eiwit: 1,2–1,7 g/kg
- Glucose: max 4–5 mg/kg/min
- Vet: 1 g/kg
- Vocht: 30–35 ml/kg (individueel aanpassen)
Bron: ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition
-
Micronutriënten
- Dagelijks toevoegen van vitamines + spoorelementenmengsel
- Extra suppletie bij verhoogde behoefte (bijv. zink bij fistels)
- Langdurige TPV → aandacht voor:
-
- Selenium
-
- Zink
-
- Vitamine D
-
- IJzer (zo nodig IV)
-
Bijzondere situaties
Nierinsufficiëntie
- Verlaagd kalium, fosfaat en vocht
- Maatwerk TPV
Leverfunctiestoornis
- Overweeg cyclische TPV
- Lipiden aanpassen bij hyperbilirubinemie
Grote verliezen (stoma/fistel)
- Extra Na, Mg en vocht
- Doel: urineproductie ≥ 1.000 ml/24 uur
TPN bij kinderen
-
Kenmerken
- Geen standaard volwassen zakken gebruiken
- Altijd gewicht- en leeftijdsgebonden maatwerk
- Hogere eiwitbehoefte per kg
-
Aandachtspunten
- Dagelijks 1 ml/kg vitamines/spoorelementen (max 10 ml)
- Na 14 dagen → ijzerbevattend spoorelement overwegen
- Nauwe groei- en levermonitoring
Monitoring
-
Kenmerken
- Structurele labcontrole
- Vroegtijdige detectie van complicaties
- Aanpassen frequentie bij stabiele thuissituatie
-
Wekelijkse monitoring
- Gewicht
- Na, K, Mg, Ca, P
- Leverwaarden (ASAT, ALAT, AF, γGT, bilirubine)
- Albumine
-
Periodiek
- Triglyceriden
- Hb, ferritine
- Vitamine D
- Spoorelementen
Bij bilirubine > 20 µmol/L
- Overweeg tijdelijk vetvrije TPV
Risico’s en complicaties
-
Katheter gerelateerd
- Infectie (CRBSI)
- Trombose
- Occlusie
-
Metabool
- Refeeding syndroom
- Leververvetting
- Osteoporose
- Elektrolytstoornissen
-
Nieuwe inzichten
- Cyclische TPN vermindert leverbelasting
- Multicomponent lipid emulsies (met visolie) gunstig bij leverbelasting
- Taurolidine locks reduceren infecties
Organisatie van TPN thuis
-
Kenmerken
- Multidisciplinair transmuraal proces
- Medisch specialist blijft hoofdbehandelaar
- Zorg thuis binnen 24–48 uur mogelijk
-
Proces
- Indicatiestelling door specialist
- Overdracht naar thuiszorg
- Aanvraag infuuspomp + materialen
- Levering aan huis
- Training patiënt en/of mantelzorger
- Vaste levermomenten per week
-
Expertisecentra in Nederland
Bij langdurige afhankelijkheid wordt behandeling vaak begeleid vanuit gespecialiseerde centra zoals:
- Amsterdam UMC
- Radboudumc
- Erasmus MC-Sophia
Infuuspompen voor TPN thuis
-
Kenmerken
- Lichtgewicht en draagbaar
- Alarmfuncties (lucht, occlusie, lege batterij)
- Geschikt voor CVC, PICC, VIT en shunt
- Rugtas-systeem voor mobiliteit
Productcategorieën binnen TPN
Standaard 2-kamerzakken
- Glucose + aminozuren
- Met of zonder elektrolyten
Standaard 3-kamerzakken
- Glucose + aminozuren + vet
- Met of zonder elektrolyten
Toevoegingen
- Vetemulsies (soja/MCT/olijf/visolie)
- Aminozuren (ook pediatrisch)
- Vitamines (volwassenen/kinderen)
- Spoorelementen
- Elektrolytenoplossingen
- Glucoseoplossingen
- NaCl en vocht
Nieuwe ontwikkeling: multicomponent lipid emulsies met visolie → mogelijk lagere leverbelasting.
Kwaliteit & veiligheid
Kenmerken
- Strikte aseptische techniek
- Training in katheterzorg vanuit ziekenhuis/technische thuiszorg
- 24/7 bereikbare ondersteuning vanuit voedingsteam
- Heldere overdracht tussen ziekenhuis en thuiszorg
Veiligheidsprincipes
- Eén vast zorgteam
- Gestandaardiseerde protocollen
- Regelmatige herbeoordeling indicatie
- Continue patiënteducatie