Palliatieve sedatie: van refractaire symptomen tot onderhoud
Palliatieve sedatie wordt pas ingezet wanneer alle andere behandelopties onvoldoende effect hebben gehad. Het herkennen en behandelen van refractaire symptomen is daarom een cruciale eerste stap. Deze leidraad ondersteunt zorgverleners bij de indicatiestelling in de praktijk en helpt bij het maken van de juiste keuze tussen continue en intermitterende sedatie. Daarnaast biedt de leidraad houvast bij de selectie van passende medicatie en dosering, zoals midazolam en morfine, en bij het zorgvuldig monitoren van het comfort van de patiënt.
De leidraad sluit aan bij de Richtlijn Palliatieve Zorg, waarin comfort, symptoomcontrole en veiligheid centraal staan. Voor palliatieve pijnbestrijding en sedatie geldt:
- Altijd toedienen via een mechanische pomp
- Keuze voor pomp of andere toedieningsvorm afhankelijk van:
- Verwachte duur van de behandeling
- Stabiliteit van de patiënt
- Mogelijkheid tot apotheekbereiding bij afwijking geregistreerde geneesmiddelen (afwijkende dosering)
- Noodzaak van een bolusfunctie
Volgens Vilans Palliatieve Zorg: Sedatie en Symptoombestrijding (2023) infuustherapie in de palliatieve fase en bij chronische pijn en continue toediening met pompmedicatie bij voorkeur afzonderlijk toedienen geregistreerde geneesmiddelen boven magistrale bereiding.
Inhoudsopgave
Beslisboom Pijnbestrijding
Beslisboom Sedatie
Beslisboom Pijnbestrijding
Kernpunten- Continue evaluatie van pijnscore en bijwerkingen (minimaal dagelijks)
- Oraal waar mogelijk, volgens vast schema en WHO-pijnladder
- Tijdig overgaan op parenterale toediening bij slikproblemen of onvoldoende effect
- Multidisciplinaire afstemming (arts, verpleegkundige, apotheker, palliatief team)
- Documentatie volgens Vilans-protocollen
- Evaluatie effect volgens protocol na dosiswijziging
Stap 1: Beoordeel pijn en belastbaarheid
- Pijnscore (NRS/VAS)
- Refractaire pijn?
- Slikfunctie intact?
- Misselijkheid/braken?
- Verwachte ziekteduur?
- Thuissituatie en zelfredzaamheid?
Stap 2: Kies medicamenteuze strategie (WHO-ladder)
Zie: Integraal Kankercentrum Nederland (Richtlijn Pijn in de Palliatieve Fase, 2024)
- Stap 1: Paracetamol ± NSAID
- Stap 2: Zwak opioïd
- Stap 3: Sterk opioïd (morfine/oxycodon/fentanyl)
- Overweeg adjuvante medicatie (bijv. dexamethason bij inflammatoire component)
Bij lokale reactie s.c.: Overweeg dexamethason 2,5 mg in 100 ml morfine (indien farmacologisch verantwoord)
Stap 3: Kies toedieningsweg
-
Oraal
- Eerste keuze bij goede slikfunctie
- Eenvoudig en goedkoop
- Niet geschikt bij misselijkheid/slikproblemen
-
Transdermaal
- Stabiele pijn
- Geen snelle titratie nodig
- Trage op- en afbouw
-
Nasaal
- Snelle opname via neusslijmvlies
- Snelle irritatie van neusslijmvlies
- Geschikt bij slikproblemen
- Voor snelle pijnstilling/ doorbraakpijn
- Kortdurend effect
-
Subcutaan (voorkeur parenterale route)
- Bij slikproblemen
- Bij instabiele pijn
- Geschikt voor intermitterend én continu
- Controleer insteekplaats en pompinstellingen
-
Intraveneus
- Bij onvoldoende opname s.c.
- Bij snelle titratie
- Meer risico (lijnbeheer)
-
Epiduraal/ Intrathecaal
- Bij refractaire pijn
- Specialistische indicatie
- Multidisciplinaire besluitvorming
Vergelijking:
| Toedieningsweg | Indicatie/toepassing | Voordelen | Aandachtspunten |
|---|---|---|---|
| Oraal | Eerste keuze bij goede slikfunctie en stabiele situatie | Eenvoudig, niet-invasief, goedkoop, vertrouwd | Niet geschikt bij misselijkheid, braken of slikproblemen; opname afhankelijk van maag-darmfunctie |
| Transdermaal | Stabiele pijn; geen snelle titratie nodig; langdurige behandeling | Patiëntvriendelijk; langdurig effect (72 uur of langer); weinig handelingen | Trage opbouw en afbouw; minder geschikt bij snel wisselende pijn; absorptie beïnvloedbaar door koorts/doorbloeding |
| Nasaal |
Acute doorbraakpijn bij chronische pijn of kanker Bij slikproblemen of wanneer orale inname niet mogelijk is Wanneer snelle werking nodig is, bijvoorbeeld bij plotselinge hevige pijn |
Snelle opname via het neusslijmvlies → snelle pijnverlichting Niet-invasief → geen naalden of infuus nodig Kan thuis worden gebruikt, geschikt voor zelfadministratie Geschikt bij patiënten met misselijkheid die orale medicatie niet kunnen verdragen |
Kortdurend effect → vaak herhaalde toediening nodig Irritatie van neusslijmvlies mogelijk (brandend gevoel, loopneus) Beperkte dosering per toediening → niet geschikt voor grote hoeveelheden medicatie Contra-indicaties: neusobstructies, ernstige rhinitis, of neusschade Niet alle opioïden zijn geschikt voor intranasale toediening; vaak beperkte formuleringen beschikbaar |
| Subcutaan | Bij slikproblemen; instabiele pijn; behoefte aan snelle titratie; palliatieve fase | Goede opname; geschikt voor intermitterende én continue toediening; relatief weinig belastend | Controleer insteekplaats; let op lokale irritatie; juiste concentratie en flow instellen |
| Intraveneus | Bij onvoldoende opname s.c.; noodzaak tot snelle titratie; acute situaties | Snelle werking; directe titratie mogelijk; voorspelbaar effect | Meer risico's (infectie, lijnbeheer); technische vaardigheden vereist; belastender voor patiënt |
| Epiduraal/ Intrathecaal |
Refractaire pijn ondanks optimale systemische therapie; specialistische indicatie | Zeer effectieve pijncontrole bij lagere systemische dosering; minder systemische bijwerkingen | Alleen in specialistische setting; invasief; risico op neurologische complicaties; multidisciplinair besluit noodzakelijk |
| Alternatief | Tijdelijke noodoplossing; wanneer andere routes niet mogelijk zijn | Bruikbaar in acute of overbruggingssituaties; niet-invasief | Variabele opname; vaak tijdelijk; beperkte medicatiekeuze |
Stap 4: Continue of bolustoediening?
-
Bolustoediening (handmatig)
- Geschikt bij incidentele toediening
- Grotere kans op pieken/dalen
- Meer belasting patiënt en zorgverlener
- Hogere kans op fouten
-
Continue toediening met mechanische pomp (voorkeur)
- Constante medicatiespiegel
- Betere symptoomcontrole
- Minder pieken en dalen
- Bolusfunctie mogelijk (bij doorbraakpijn)
- Minder handelingen
- Minder toedienfouten
- Sluit aan bij INS Standards
Bij opioïden en benzodiazepinen: Gebruik gecertificeerde infuuspomp
Overweeg aparte pompen voor:
- Morfine / Sendolor
- Midazolam / Senozam
De voorkeur voor aparte pompen voor sedatie en pijnbestrijding in palliatieve zorg is gebaseerd op:
- Onafhankelijke titratie van sedativa en opioïden
- Voorkomen van onbedoelde dosisverhoging van pijnmedicatie
- Medicatieveiligheid (minder risico op respiratoire depressie)
- Verschillende farmacologische doelen van sedatie vs analgesie
- Betere symptoomcontrole en praktische veiligheid
Deze aanbevelingen zijn terug te vinden in o.a.: Nederlandse Richtlijn Palliatieve Sedatie (Palliaweb / NHG)
Concentratie- en flowkeuze (bijv. Sendolor 1–10–20 mg/ml)
Overwegingen:- Totale dagdosering
- Benodigde flow (comfort bij lage flow intraveneus)
- Stabiliteit oplossing
- Houdbaarheid volgens GMP(-Z)
- Risico op volumebelasting (maximale flow van 3 ml/uur subcutane toediening)
- Beschikbaarheid geregistreerd product
Apotheek bepaalt concentratie volgens stabiliteitsgegevens.
Beslisboom Sedatie
Kernpunten- Doel: verlichting van refractair lijden
- Geen levensverkortende handeling
- Prognose < 2 weken
- Multidisciplinair besluit
- Instemming patiënt/naasten indien mogelijk
- Continue bewaking proportionaliteit
- Monitoring via RASS-PAL of vergelijkbaar
| Stap/Vraag | Actie/Volgende stap |
|---|---|
| Symptomen onbehandelbaar ondanks optimale therapie? | → JA → Overweeg palliatieve sedatie |
| Is patiënt in de stervensfase (<2 weken prognose)? | → JA → Ga verder |
| Multidisciplinair overleg en instemming patiënt/naasten? | → JA → Start protocol sedatie |
| Kies toedieningsvorm | → Subcutaan is voorkeur |
| Continue of intermitterende sedatie? | → Afhankelijk van symptoom en situatie, voorkeur via pomp |
| Monitor comfort en diepte sedatie | → Gebruik RASS-PAL of vergelijkbare observatielijst |
| Evalueer dagelijks met behandelteam | → Pas dosis of beleid aan indien nodig |
Zie Richtlijn Palliatieve Sedatie (IKNL, 2022)
Stap 1: Zijn symptomen refractair?
- Pijn
- Dyspneu
- Delier
- Angst/onrust
JA → Overweeg sedatie
Stap 2: Is patiënt in stervensfase (< 2 weken)?
→ JA → Ga verder
Stap 3: Multidisciplinair overleg?
- Arts met expertise palliatieve zorg
- Verpleegkundige
- Apotheek
- Palliatief team
Instemming patiënt/naasten
Stap 4: Kies toedieningsvorm
-
Subcutaan (voorkeur)
- Continue sedatie via pomp
- Betrouwbare opname
- Minder belastend
-
Intraveneus
- Bij bestaande toegang
- Bij onvoldoende s.c.-effect door bijvoorbeeld hoge dosering
-
Intermitterend (bolus)
- Tijdelijke sedatie
- Nachtelijke sedatie
- Acute onrust
-
Nasaal
- Tijdelijke noodoplossing
- Variabele opname
Stap 5: Continue of intermitterende sedatie?
- Continue sedatie: voorkeur via mechanische pomp
- Intermitterend: bolus of pomp met bolusfunctie
- Mechanische pomp verplicht bij continue sedatie
Monitoring
- Comfort en diepte sedatie
- Dagelijkse evaluatie
- Dosis aanpassen indien nodig
- Documentatie volgens Vilans / V&VN
Medicatie: combineren of afzonderlijk?
Uitgangspunt: afzonderlijk toedienen
Waarom niet combineren?
- Nauwkeuriger doseren per middel
- Geen verspilling bij dosiswijziging
- Snellere levering apotheek
- Lagere foutkans pompinstelling
- Mogelijkheid meerdere insteekplaatsen
- Beter bij wisselende zorgbehoefte
Geregistreerd heeft de voorkeur boven magistrale bereiding
De voorkeur voor aparte pompen voor sedatie en pijnbestrijding in palliatieve zorg is gebaseerd op:
- Onafhankelijke titratie van sedativa en opioïden
- Voorkomen van onbedoelde dosisverhoging van pijnmedicatie
- Medicatieveiligheid (minder risico op respiratoire depressie)
- Verschillende farmacologische doelen van sedatie vs analgesie
- Betere symptoomcontrole en praktische veiligheid
Deze aanbevelingen zijn terug te vinden in o.a.: Nederlandse Richtlijn Palliatieve Sedatie (Palliaweb / NHG)
Medicatie binnen de palliatieve zorg
Algemene kenmerken
- Vaak toegepast in palliatieve zorg
- Regelmatig via continue subcutane of intraveneuze infusie
- Extra aandacht voor: stapeling, sedatie, combinatietherapie (bijv. opioïden)
Voorbeelden:
-
Morfine
- Kortlopend 1x daags: Nee, kan intermitterend maar heeft niet de voorkeur
- Continu toediening: Ja
- Bijzonderheden:
- Monitoring bewustzijn en ademhaling
-
Midazolam
- Kortlopend 1x daags: Nee, kan intermitterend maar heeft niet de voorkeur
- Continu toediening: Ja
- Bijzonderheden:
- Sedatiebeleid volgens palliatieve richtlijnen
-
Haldol (haloperidol)
- Kortlopend 1x daags: Ja, mogelijk bij milde onrust of delier
- Continu toediening: Ja, bij persisterend delier of ernstige onrust
- Bijzonderheden:
- Eerste keus bij delier in de palliatieve fase
- Let op extrapiramidale bijwerkingen
- Monitoring op QT-verlenging bij risicopatiënten
- Niet primair bedoeld voor sedatie, maar voor behandeling van delier/psychotische symptomen
-
Nozinan (levomepromazine)
- Kortlopend 1x daags: Nee, kan intermitterend maar heeft niet de voorkeur
- Continu toediening: Ja
- Bijzonderheden:
- Inzetbaar bij refractaire misselijkheid, braken, onrust of delier
- Kan sederend werken (meer dan haloperidol)
- Let op orthostatische hypotensie
- Kans op anticholinerge bijwerkingen (droge mond, urineretentie)
- Voorzichtig bij kwetsbare ouderen
Rol van de Apotheek
Voorkeur: geregistreerd geneesmiddel. Voorbeelden:- Sendolor (morfine)
- Senozam (midazolam)
-
Apotheekbereiding
- Separaat geleverd
- In zakjes
- Houdbaarheid volgens GMP(-Z)
- Langer dan 24 uur houdbaar (volgens stabiliteitsgegevens)
-
Zelf bereiden (VTGM)
- Geen voorkeur
- Morfine en Midazolam niet meer zelf bereiden: Morfine is standaard leverbaar in 1, 10 en 20 mg/ml, Midazolam in 5 mg/ml
-
Waarom medicatie niet combineren?
- Doseringen per middel zijn nauwkeuriger in te stellen
- Geen verspilling bij dosiswijzigingen
- Snellere levering door de apotheek
- Lagere foutkans bij instellen van de pomp
- Mogelijkheid tot toediening via meerdere insteekplaatsen bij hogere volumes
- Beter passend bij wisselende behoeften in de palliatieve fase
-
BelangrijkArtsen vragen soms om middelen te mengen (met name bij palliatieve sedatie), maar de leidraad adviseert dit alleen te doen (bij uitzondering) wanneer dit farmacologisch en organisatorisch verantwoord is.
Duur van behandeling
-
Palliatieve pijnbestrijding/ sedatie (≤ 10 dagen)
- Mechanische pomp verplicht
- Apotheek bereidt medicatie separaat in zakjes, bij voorkeur vaste samenstelling zoals Sendolor en Senozam (geregistreerd middel)
- Geen cassettegebruik meer bij palliatieve sedatie
- Dagelijkse evaluatie van effect en comfort
-
Palliatieve fase (≤ 10 dagen)
- Mechanische pomp verplicht
- Apotheekbereiding separaat
- Geen cassettegebruik bij sedatie
- Dagelijkse evaluatie
-
Chronische pijn (> 10 dagen)
- Patiënt stabiel ingesteld
- Apotheekbereiding voorkeur
- Pomp afhankelijk van:
- Bolusbehoefte
- Leveringsvorm
- Thuissituatie
Waarom een pomp bij palliatieve zorg volgens richtlijnen?
-
Richtlijn Palliatieve Zorg
- Optimaal comfort
- Verlichten van refractair lijden
- Minder belastende handelingen
- Voorspelbare symptoomcontrole
-
INS Standards
- Hoge doseringsnauwkeurigheid
- Verlaging medicatiefouten
- Gestandaardiseerde zorgprocessen
- Veilige bolusgrenzen
- Continue monitoring
Samenvatting
De Leidraad Infuustherapie ondersteunt zorgprofessionals bij veilige en onderbouwde keuzes in palliatieve en chronische zorg.
Door te werken met:
- Mechanische pompen
- Afzonderlijke medicatietoediening
- Magistrale bereiding
- Continue evaluatie
- Multidisciplinaire besluitvorming
Wordt de zorg:
- Veiliger
- Nauwkeuriger
- Comfortabeler
- Richtlijnconform
Bij elke keuze geldt: Wat is voor deze patiënt, op dit moment, de veiligste en meest passende toedieningsvorm?
NRS: Numeric Rating Scale (pijnscore)
De NRS is een eenvoudige schaal van 0 tot 10 om pijn te meten. De patiënt geeft een cijfer voor de pijn die hij/zij voelt. Voordeel: snel en makkelijk te gebruiken in klinische praktijk.Betekenis van de score:
- 0 = geen pijn
- 1–3 = milde pijn
- 4–6 = matige pijn
- 7–10 = ernstige pijn
VAS: Visual Analogue Scale (pijnscore)
De VAS is een lijn van 10 cm waarop patiënten aangeven hoeveel pijn ze hebben. Links staat “geen pijn” en rechts “ergst denkbare pijn”. De patiënt zet een streepje op de lijn. De afstand (in mm of cm) wordt gemeten en vertaald naar een score van 0–10 of 0–100.
Wordt vaak gebruikt in onderzoek omdat het gevoeliger is voor kleine verschillen in pijn.
RASS: Richmond Agitation-Sedation Scale (sedatie)
De RASS wordt gebruikt om het niveau van sedatie of agitatie te beoordelen, vaak op de IC.
Schaal van +4 tot −5:
| Score | Betekenis |
|---|---|
| +4 | Zeer agressief |
| +3 | Zeer geagiteerd |
| +2 | Geagiteerd |
| +1 | Rusteloos |
| 0 | Alert en kalm |
| -1 | Slaperig |
| -2 | Lichte sedatie |
| -3 | Matige sedatie |
| -4 | Diepe sedatie |
| -5 | Niet wekbaar |
Toegangsweg bij palliatieve medicatietoediening
Arts bepaalt de medicatie en toedieningsroute, maar verpleegkundigen spelen een belangrijke rol in het signaleren van de meest geschikte toegangsweg en het monitoren van effectiviteit en complicaties.
Voorkeur voor subcutane toediening
- In de palliatieve zorg heeft subcutane toediening vaak de voorkeur boven intraveneuze toediening.
- Minder belastend voor de patiënt en eenvoudiger te plaatsen en te onderhouden.
- Lager risico op complicaties zoals infectie of trombose.
- Geschikt voor continue toediening via een pomp wanneer orale medicatie niet meer mogelijk is.
- Praktisch toepasbaar in thuiszorg, hospice en ziekenhuis.
Wanneer intraveneus overwegen
- Wanneer snelle werking noodzakelijk is.
- Bij onvoldoende subcutane opname (bijv. ernstig oedeem of slechte perifere circulatie).
- Wanneer al een bestaande intraveneuze toegang aanwezig is.
Continue medicatietoediening
- Medicatie wordt vaak continu toegediend via een pomp voor een stabiele medicatiespiegel.
- Aparte pompen voor pijnbestrijding en sedatie hebben de voorkeur zodat doseringen onafhankelijk aangepast kunnen worden.
Aandachtspunten bij een subcutaan verblijfnaaldje
- Kies een comfortabele plek met voldoende subcutaan weefsel (bijv. bovenarm, buik, borstkas of bovenbeen).
- Vermijd oedeem, littekenweefsel, tumoren of drukplekken.
- Controleer dagelijks op roodheid, zwelling, lekkage of pijn.
- Fixeer de canule goed met een transparante pleister.
- Verplaats de canule bij irritatie of verminderde opname.