Leidraad infuuszorg

Immunoglobulinen: IVIG of SCIG? Indicatie & dosering

IVIG en SCIG zijn niet uitwisselbaar, de keuze hangt af van je patiënt (PID, SID, of CIDP), of het gaat om initiële induction of onderhoudsdosering, en of thuistoediening wenselijk is. Deze leidraad helpt je de juiste route kiezen, dosering bepalen (spiegelgestuurd op IgG-dalspiegel) en monitoring opzetten.

Inhoudsopgave

Kenmerken

  • Ondersteunt zorgprofessionals bij indicatiestelling, keuze toedieningsvorm en monitoring
  • Volgens actuele richtlijnen (bijv. NVN/NIV/NHG afhankelijk van doelgroep)
  • Gericht op veiligheid, doelmatigheid en passende zorg
  • Toepasbaar in zowel klinische als thuissituatie
  • Bevordert uniforme werkwijze binnen instellingen

Indicaties en contra-indicaties

  • Indicatiecheck

    Is er een erkende indicatie voor immunoglobulinen?

    • Primaire immuundeficiëntie
    • Secundaire hypogammaglobulinemie
    • Auto-immuun aandoeningen
    • Neurologische indicaties (bijv. CIDP)

    Is substitutie of immunomodulatie het doel?

  • Contra-indicaties en aandachtspunten
    • IgA-deficiëntie met anti-IgA antistoffen
    • Ernstige nierinsufficiëntie
    • Trombo-embolisch risico
    • Overgevoeligheidsreacties in voorgeschiedenis

Keuze IVIG versus SCIG

  • Intraveneus (IVIG)

    Kenmerken

    • Snelle piekspiegels gewenst
    • Startbehandeling of hoge dosis nodig
    • Onvoldoende effect met SCIG
    • Patiënt kan naar dagbehandeling of thuistoediening
    • Frequentie meestal elke 3–4 weken
  • Subcutaan (SCIG)
    • Stabiele onderhoudstherapie
    • Voorkeur voor thuisbehandeling
    • Minder systemische bijwerkingen
    • Kleine, frequente doses (wekelijks of vaker)
    • Grotere autonomie patiënt
  • Gefaciliteerd subcutaan (fSCIG)
    • Combinatie van immunoglobuline met recombinant humaan hyaluronidase
    • Hyaluronidase vergroot tijdelijk de doorlaatbaarheid van het subcutane weefsel
    • Hierdoor kunnen grote volumes subcutaan op één infusieplaats worden toegediend
    • Toedieningsfrequentie vergelijkbaar met IVIG (meestal 3–4-wekelijks)

Dosering en evaluatiemoment

  • Gewicht gebaseerd doseren
  • Substitutietherapie: spiegelgestuurd (IgG-dalspiegel)
  • Immunomodulatie: klinische respons leidend

Evaluatie:

  • 3–6 maanden na start
  • Jaarlijkse herbeoordeling indicatie
  • Stop/afbouw overwegen indien stabiel

Monitoring

  • Voor start

    • IgG, IgA
    • Nierfunctie
    • Trombo-risico-inschatting

  • Tijdens behandeling

    • Vitale parameters bij IVIG (tensie, pols, temperatuur)
    • Controle bijwerkingen: hoofdpijn, koorts, rillingen, trombose, nierfunctiestoornis
    • Documentatie batchnummer (traceerbaarheid) in dossier

Belangrijke kwaliteitscriteria

  • Evidence-based
  • Periodiek herzien (bijv. elke 2 jaar)
  • Multidisciplinair opgesteld
  • Transparant over off-label gebruik
  • Aandacht voor gepast gebruik i.v.m. mogelijke schaarste immunoglobulinen

Extra sterke toevoegingen

  • Stopcriteria expliciet opnemen
  • Herbeoordeling bij geen klinisch effect of verbeterde immuunfunctie
  • Alternatieven benoemen (bijv. vaccinatie-optimalisatie, antibiotische profylaxe bij PID)

Primaire immuundeficiëntie (PID)

Kenmerken:

  • Congenitale / erfelijke immuunsysteemstoornissen met duidelijke antistoftoename en -functie-defecten (bijv. CVID, XLA, SCID, Wiskott-Aldrich).
  • Terugkerende of ernstige infecties door onvoldoende antilichaam-respons.
  • IG-therapie standaard onderdeel van behandeling bij significante hypogammaglobulinemie

Beslispunt:

  • Indicatie voor levenslange Igvervangende therapie (IVIG of SCIG) bij vervangende- therapie (IVIG of SCIG) bij significante antibody deficiencies.

Secundaire immuundeficiëntie (SID)

Kenmerken:

  • Verworven door andere ziekten/behandelingen (bv. B-cel maligniteiten, B-cel depletie therapieën, ernstige hypogammaglobulinemie met recidiverende infecties).
  • Infecties + lage IgG (<400-500 mg/dL) verhogen de overweging tot IG-therapie-therapie.

Beslisboom Immunoglobulinen (IVIG / SCIG)

  • Stap 1: Is er een geldige indicatie?

    Is er sprake van een erkende indicatie?

    • Primaire immuundeficiëntie (PID) met antistofdeficiëntie
    • Secundaire hypogammaglobulinemie met recidiverende ernstige infecties
    • Neurologische indicatie (bijv. CIDP, GBS, MMN)
    • Immuun gemedieerde aandoening

    JA: Ga naar stap 2

    NEE: Geen immunoglobulinen; heroverweeg indicatie

  • Stap 2: Doel van behandeling

    Wat is het behandeldoel?

    • Substitutietherapie (antistofaanvulling). Ga naar stap 3A
    • Immunomodulatie (immuunremmend effect).Ga naar stap 3B
  • Stap 3A: Substitutietherapie: (replacement) Ontbreken of onvoldoende functionele antilichamen en voorkómen van infecties.

    Is patiënt klinisch stabiel?

    • JA: Overweeg SCIG (voorkeur bij onderhoud)
    • NEE: Overweeg IVIG (initieel of bij ernstige infecties)

    3A.2 Is thuisbehandeling wenselijk en haalbaar?

    • JA: SCIG
    • NEE: IVIG via dagbehandeling
  • Stap 3B: Immunomodulatie: Hogere doseringen in immuungemedieerde aandoeningen zoals ITP, GBS, Kawasaki, CIDP, MMN etc. (op indicatie).

    Is snelle hoge piekspiegel gewenst?

    • JA: IVIG
    • NEE: Overweeg SCIG (bij chronische neurologische indicaties)

    Wordt behandeling langdurig voortgezet (>6 maanden)?

    • JA: Evalueer mogelijkheid overstap naar SCIG
    • NEE: IVIG voortzetten volgens schema
  • Stap 4: Contra-indicaties en risicobeoordeling

    Controle vóór start:

    • Ernstige IgA-deficiëntie met anti-IgA antistoffen
    • Ernstige nierinsufficiëntie
    • Hoog trombo-embolisch risico
    • Eerdere ernstige infusiereactie

     

    • Bij verhoogd risico: pas productkeuze, infusiesnelheid of setting aan
    • Bij absolute contra-indicatie: niet starten
  • Stap 5: Dosering en toediening

    Substitutie

    • 0,2–0,6 g/kg per 3–4 weken (IVIG)
    • SCIG: equivalente maanddosis verdeeld per week
    • Spiegelgestuurd (IgG dalspiegel leidend)

    Immunomodulatie

    • 2 g/kg verdeeld over 2–5 dagen (initieel)
    • Onderhoud afhankelijk van klinische respons
  • Stap 6: Monitoring

    Controle voor start:

    • IgG, IgA
    • Nierfunctie
    • Trombo-risico-inschatting

    Controle tijdens behandeling:

    • Vitale functies (bij IVIG, tensie, pols, temp)
    • Bijwerkingenregistratie
    • Batchnummerregistratie (traceerbaarheid) in dossier

    Evaluatie:

    • Eerste evaluatie na 3–6 maanden
    • Jaarlijkse herbeoordeling indicatie
    • Stop- of afbouw overwegen bij stabiele situatie of uitblijvend effect
  • Stap 7: Stopcriteria

    Overwegingen om te staken:

    • Geen klinisch effect na adequate proefperiode
    • Verbeterde immuunfunctie
    • Onacceptabele bijwerkingen
    • Alternatieve therapie beschikbaar

Toedieningsvormen

Route Frequentie Voordelen Nadelen
IVIG (intraveneus) Meestal elke 3 tot 4 weken Hogere doses in één keer; kan door zorgverlener in ziekenhuis of thuissituatie Hogere kans op systemische bijwerkingen; afhankelijkheid van zorgverlener
SCIG (subcutaan, conventioneel) Wekelijks of meerdere keren per week Minder systemische bijwerkingen; kan thuis zelf toegediend Kleinere volumes; frequentere toediening
fSCIG (gefaciliteerd SCIG) Elke 3-4 weken Minder vaak infusies maar SCIG voordelen behouden; grotere volumes mogelijk via hyaluronidase Extra stap met hyaluronidase; lokale reacties

Kenmerken van toedieningsvormen

IVIG (Intraveneus)

  • Grote doseringen, direct in circulatie.
  • Uitvoering: ziekenhuis, infuuscentrum of gespecialiseerde thuiszorg.
  • Systemische reacties vaker dan SCIG.

SCIG (Subcutaan)

  • Stabiele IgG-spiegels zonder hoge pieken.
  • Vaak thuisadministratie mogelijk na training.
  • Lokale reacties komen vaak voor.

SCIG (Gefaciliteerd)

  • Hyaluronidase vergroot subcutane ruimte: grotere volumes per sessie mogelijk.
  • Combinatie van voordelen van IVIG (minder vaak infusies) en SCIG.

Indicaties per aandoening (globale richtlijnpunten)

  • Immuundeficiënties
  • PID: IG-therapie bij deficiënties zoals XLA, CVID
  • SID: Hypogammaglobulinémie met significante infecties

Immunomodulatoire indicaties

  • ITP: snelle stijging trombocyten bij bloedingsrisico.
  • CIDP: ondersteuning in inflammatoire neuropathieën.
  • Kawasaki: hoge dosis in ziekte.
  • Guillain Barré: vaak eerste-lijnstoegang tot IG-therapie.
  • Andere auto-immuun condities: op indicatie en vaak in overleg met specialist.

Richtlijnenbasis

Internationaal/ervaring:

  • Immunoglobulinetherapie als standaard bij antilichaam deficiënties.
  • Kies toedieningsroute op maat van patiënt: effectiviteit vergelijkbaar, maar bijwerkingen/kwaliteit van leven verschillen.
  • SCIG draagt bij aan constantere IGG--spiegels en mogelijk hogere patiënttevredenheid bij thuistherapie.

Regionaal/kader:

  • Nationale formularia (bijv. Farmacotherapeutisch Kompas NL) geven specifieke lijstindicaties voor substitutie en immunomodulatie en doseringsadvies.
  • Europese verpleegkundige richtlijnen benadrukken patiënt-gericht keuzeproces voor routes en frequentie.