Chirurgische aspecten bij coloncare
Colorectaal carcinoom
Bij een linkszijdig colorectaal carcinoom voert men in het Alrijne Ziekenhuis geregeld een low anterior resectie (LAR) uit. Of een abdominoperineale resectie (APR), waarbij ook de anus wordt weggenomen. De LAR procedure geeft een grote kans op het zogeheten Low Anterior Resection Syndrome (LARS), met problemen die kunnen variëren van seksuele dysfunctie tot mictie- en defecatiestoornissen.
“LARS blijft vaak onderbelicht”, aldus de chirurg. “Veelal denkt de patiënt dat de problemen erbij horen, dus je moet er gericht naar vragen. Klachten kunnen bestaan uit incontinentie voor flatus en feces, een toegenomen frequentie van ontlasting en urge – waarbij men sterke aandrang heeft, maar vaak te laat op het toilet arriveert. Tevens kan sprake zijn van een evacuatiestoornis, waarbij patiënten voelen dat zij niet ‘leeg’ zijn, maar grote moeite hebben om de ontlasting eruit te krijgen.”
Deens onderzoek, onder mensen die zijn geopereerd aan een rectumcarcinoom met een gemiddelde afmeting van 9 centimeter, wijst het volgende uit: 47% heeft achteraf flink last van LARS. 23% ervaart in mindere mate klachten en 30% is LARS-vrij. Van de mensen die problemen ervaren heeft 12-45% last van urge, 21-71% heeft last van fecale incontinentie en 12-74% ervaart hinder door een evacuatiestoornis.
Aanleiding voor LARS
De aanleiding voor de klachten is terug te herleiden naar veranderingen die in het lichaam hebben plaatsgevonden tijdens de operatie. Allereerst het wegnemen van (een deel van) het rectum; de ‘opvangzak’ voor ontlasting. Dit deel wordt vervangen door de dikke darm, waarbij andere zenuwen een rol spelen. Ook de rekbaarheid is anders, waardoor mensen sneller aandrang kunnen krijgen. Tevens kan de natuurlijke interactie tussen de dikke darm en de anus verdwijnen. Dat houdt in dat de binnenste kringspier - die zorgt voor de zogeheten rustdruk – niet meer goed functioneert.
“Daarnaast kan schade zijn ontstaan door het wegnemen van vetweefsel rondom de endeldarm”, aldus de chirurg. “Hierin bevinden zich lymfeklieren, maar ook microscopisch kleine zenuwen die naar de endeldarm gaan. De zenuwen die naar de blaas en naar de geslachtsorganen gaan worden zoveel mogelijk gespaard, maar kunnen kapot gaan of minder goed functioneren.” Als minder onderkende oorzaak noemt Sacha Koch de zenuwschade die kan optreden wanneer het linkerdeel van de dikke darm van plaats verandert. “Hierdoor kunnen de zenuwen veel sneller pulsen gaan geven naar beneden, wat de frequentie van aandrang opvoert.”
Factoren die van invloed zijn op het risico om het LAR-syndroom te krijgen zijn de lengte van de rectumstomp, de effecten van bestraling en chemotherapie, de soort verbinding die is aangelegd en of mensen een tijdelijk stoma hebben gehad. In dat laatste geval moet het lichaam weer wennen aan de nieuwe situatie. Sowieso lopen mensen die voor de operatie al problemen hadden met de ontlasting een hoger risico. Radiotherapie geeft een opvallend hoger risico op LARS. “Patiënten moeten voor bestraling goed over de kans op LARS worden geïnformeerd,” vindt de chirurg.
Fecale incontinentie
Vervolgens gaat zij dieper in op de problemen rondom fecale incontinentie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen drie soorten: soiling, urge en spontane incontinentie. Mogelijke behandelmethoden lopen sterk uiteen. Te beginnen met aanpassing van het dieet. Mensen die lijden aan soiling hebben vaak aambeien of een slijmvliesverzakking waarbij voeding veel verschil maakt. Bijvoorbeeld door het eten van voldoende groente en fruit: 5 porties per dag. Verder is het raadzaam om suikervervangers en koolzuurhoudende dranken te vermijden en overmatig cafeïnegebruik te voorkomen. Drie kopjes koffie of thee per dag zijn de limiet.
Medicijnen
Naast het dieet zijn problemen met fecale incontinentie met verschillende medicijnen te behandelen. Metamucil bestaat uit vezels die helpen om dunne ontlasting dikker te maken. Het middel kan ook effectief zijn bij obstipatie, in combinatie met veel drinken. Het is overigens raadzaam om dit snel in te nemen, voordat een dikke pap ontstaat die inname belemmert. Een mogelijk alternatief is Loperamide; een bekend middel tegen reizigersdiarree. Wanneer dit te sterk werkt valt ook voor de kindervariant te kiezen, in de vorm van siroop. Voor patiënten die spontaan ontlasting verliezen - waarbij een deel in de darm achterblijft - kunnen zetpillen uitkomst bieden.
Een andere bekende behandelmethode is bekkenbodemfysiotherapie. Sacha Koch: “Dit zorgt voornamelijk voor bewustwording van de toilethouding en de bekkenbodemspieren en de werking daarvan. Simpele hulpmiddelen kunnen leiden tot een meer natuurlijke toilethouding, een hurkende houding is anatomisch gezien de beste. En controle op aan- en ontspanning kan de coördinatie en timing van de defecatie verbeteren. Evenals het aanvoelen dat er ‘iets’ zit.”
Hulpmiddelen
In de categorie hulpmiddelen denkt zij als eerste aan de anale plug en de retrograde colon irrigatie set, ofwel de darmspoel-set. Darmspoelen kan werken bij mensen met incontinentie, obstipatie en LARS. “Belangrijk is hier goede begeleiding van de patiënt en niet alleen een uitleg in het begin. Bij mensen met LARS is extra voorzichtigheid geboden om de naad in de darm niet te beschadigen.”
Minder bekende behandelingen zijn de posterieure Tibiale Neuromodulatie (PTNS) en de Sacrale Neuromodulatie (SNM), waarbij de zenuwen in enkel of onderrug worden gestimuleerd door middel van elektrodes. Via PTNS vindt bij 63-82% van de mensen circa 50% verbetering plaats. Ook mensen met LARS kunnen hier profijt van hebben. SNM geeft de beste resultaten bij mensen die last hebben van urge, maar is een kostbare behandeling van rond de 10.000 euro.
Als laatste twee noemt de chirurg de gracilis plastiek, waarbij een spier vanuit het been rond de anus wordt gelegd, ter vervanging van de kringspier, en de Malone stoma, welke wordt aangelegd op het eerste gedeelte van de dikke darm. De Malone stoma geeft patiënten met obstipatie de gelegenheid om vooruit te spoelen in plaats van via de anus. Vanwege de kans op dichtgroeien van de stoma is dagelijks spoelen wel vereist.
Laatste optie
“Een permanente stoma is één van de laatste opties die een chirurg bij de patiënt zal uitvoeren, zolang er andere keuzes voorhanden zijn”, besluit Sacha Koch. “62% van de patiënten op het gebied van coloncare is te behandelen zonder operatie.”
