Hoe werkt het wondgenezingsproces? Fasen en factoren uitgelegd

De huid is het grootste orgaan van ons lichaam. Het omgeeft het gehele lichaam, beschermd het onderliggende weefsel en beïnvloedt mede de soepelheid van bewegingen. Ook ons uiterlijk wordt bepaald door de huid en is daardoor dus ook een belangrijke factor bij sociale contacten. De huid heeft een oppervlak van 1,5-2 m2 en een gewicht van ± 5 kg.

De huid is opgebouwd uit drie lagen, de epidermis (opperhuid), de dermis (lederhuid) en de subcutis (vetweefsel). In de dermis en de subcutis bevinden zich verschillende structuren, zoals bloed- en lymfevaten, zintuigcellen en zenuwuiteinden, haarwortels, spiervezels en zweetklieren.

Laag 1: Epidermis, opperhuid of epitheellaag

De epidermis bestaat uit verschillende lagen. De binnenste laag, de kiemlaag, grenst aan de onderliggende dermis. De haren, talg- en zweetklieren liggen dieper in de dermis maar worden ook omgeven door de kiemlaag. De kiemlaag bevat zelf geen bloedvaten maar wordt gevoed vanuit bloedvaten in de dermis. In de kiemlaag bevinden zich epitheelcellen (keratinocyten) die het vermogen hebben zich te delen en keratine te vormen. De nieuw ontstane cellen worden naar het oppervlak gedrukt. Tijdens deze verplaatsing veranderen ze van vorm en inhoud. In de kiemlaag hebben ze een cilindrische vorm, in de buitenste laag een platte plaveiselvorm. Deze buitenste cellagen samen vormen de hoornlaag die bestaat uit dode, verhoornde cellen. Dit proces van kiemlaag tot aan hoornlaag duurt ongeveer 28 dagen.

Laag 2: Dermis, lederhuid of cutis

De dermis bevat weinig cellen. Wel bevinden zich hierin vele collageen- en elastinevezels. Zij geven ondersteuning en elasticiteit aan de huid. Met het ouder worden vermindert de hoeveelheid elastine en collageen en wordt de dermis dunner, kwetsbaarder en minder elastisch. In de dermis bevinden zich haarvaatjes, lymfevaten en zenuwvezels.

Laag 3: Subcutis of onderhuids bindweefsel

Onder de dermis ligt het subcutane vetweefsel. Het vormt de contouren van het lichaam, zorgt voor energieopslag en beschermt de onderliggende structuren als spieren, pezen en botten. Het is een vrij losmazig weefsel dat een constant aantal vetcellen bevat. De grootte van de cellen kan wisselen, afhankelijk van de aanwezige vetreserves. Bij vermindering van de vetreserve ontstaat, vooral bij oudere mensen, een zeer beweeglijke verbinding tussen huid en onderliggende structuren. Hierdoor vergroot de kans op beschadiging (uitrekking of scheuren) van de bloedvaten die door deze subcutane laag heen de huid van voeding voorzien.

De menselijke huid vervult een aantal belangrijke taken voor het lichaam.

Barrièrefunctie
De huid vormt een barrière tegen bedreigingen van buitenaf zoals:

• Mechanische invloeden (wrijving, druk)
• Chemische invloeden (water, zuren, basen)
• Micro-organismen (transpiratievocht en bacteriën vormen de zuurgraad van de huid welke een beschermende factor is tegen micro-organismen)

Temperatuurregeling
Middels doorbloeding en transpiratie wordt de lichaamstemperatuur geregeld. Bij de verdamping van transpiratievocht wordt warmte aan het lichaam onttrokken.

Uitscheiding
Transpiratievocht bestaat uit water met diverse zouten en afbraakproducten.

Zintuiglijke functies
In de huid bevinden zich zenuwuiteinden welke receptoren bevatten voor het registreren van temperatuur (koude/warmte) of mechanische prikkels (druk-, tast-, en pijnzin).

Vitamineproductie
Onder invloed van de zon speelt de huid een rol bij de productie van vitamine D.

Immuunapparaat
De huid vormt tevens een belangrijk deel van de lichamelijke afweer.

Bij de keuze van wondverband spelen deze belangrijke beschermende en regulerende eigenschappen die de huid bezit, een grote rol. Bij het ontbreken van de huid (= wond) zouden deze eigenschappen moeten worden overgenomen door een ‘huidvervangend’ wondverband.

De term ’wond’ wordt het meest gebruikt bij beschadiging van de huid en/of direct daar onderliggend weefsel, terwijl de term ‘letsel’ veelal een inwendig probleem aanduidt. Alle soorten wonden hebben een oorzaak, zoals bijvoorbeeld:

• Mechanische wonden: Door scherp voorwerp of een stomp of ander geweld van buitenaf, zoals steek-, snij-, schaaf-, schot-, scheur- of kneuswond
• Chemische wonden: Door inwerking van chemische stoffen, zoals sterke zuren, basen, sommige zouten
• Thermische wonden: Door verbranding of bevriezing
• Elektriciteitswonden: Via blikseminslag of elektriciteitsdoorgang
• Stralingswonden: Door zon verbranding, röntgen- of radioactieve straling
• Infectie wonden: Door onvoldoende (plaatselijke) afweer tegen micro-organisme, zoals parasieten, bacteriën, virussen, schimmels en gisten
• Oncologische wonden en ulcera: Door primaire huidcarcinomen of huid metastasen van carcinomen elders in het lichaam (oncologisch ulcus) of door het chirurgisch verwijderen van een tumor (oncologische wond)
• Circulatiestoornis wonden: Door onvoldoende zuurstofvoorziening en/of voeding van de weefsels, zoals decubitus, ulcus cruris en diabetische voet.

Elke type wond vraagt een andere manier van behandeling. Aspecten die daar een belangrijke invloed op hebben zijn oorzaak, kleur, diepte, grootte, locatie, hoeveelheid exsudaat en eventuele aanwezige infectie. Ook factoren zoals onderliggende ziekten (bijvoorbeeld diabetes), roken, voeding en medicijngebruik beïnvloeden de wondgenezing en soms de manier van behandeling.

De genezing van een wond verloopt volgens een vast patroon. Dit patroon bestaat uit 3 fasen die altijd in een chronologische volgorde verlopen. In een grote wond kunnen soms meerdere genezingsfasen tegelijk voorkomen, maar de uiteindelijke wondsluiting zal toch pas plaatsvinden als ook de laatste fase is voltooid. Een aantal factoren speelt in deze fasen een rol. Als één factor ontbreekt en/of een fase slechts onvolledig verloopt, stagneert het genezingsproces en ontstaat een chronische wond.

1. Reactiefase

Deze fase bestaat weer uit 2 fasen, namelijk de bloedingsfase en de daarop volgende ontstekingsfase.

Bloedingsfase

Het doel van de bloedingsfase is uitbreiding van de wond voorkomen. In het begin wordt een bloeding tot stand gebracht door het stollingsproces. Er treedt door o.a. histamine een vaatvernauwing op. Zo kan er zich een stolsel vormen waarin fibrinedraden zitten. Deze vormen een netwerk dat bij niet gapende wonden de randen verbindt en verkleeft. Bij grotere wonden bedekt het netwerk het wondbed. Op deze wijze wordt de wond afgesloten (bij indroging vormt zich een korst).

Ontstekingsfase

Na het stoppen van de bloeding dienen dode cellen en micro-organismen opgeruimd te worden, dit is de ontstekingsfase. Stoffen uit de vernietigde cellen (cytokines) zorgen voor vaatverwijding van de capillairen rondom het wondgebied. Hierdoor kunnen granulocyten (witte bloedcellen) bij het beschadigde weefsel komen. Eenmaal gearriveerd veranderen zij in macrofagen die in staat zijn dode cellen op te ruimen en bacteriën onschadelijk te maken. Dit proces heet Fagocytose. Met deze macrofagen verlaten ook veel vocht en eiwitten het bloedvat. De afvoerende lymfevaten zijn ook beschadigd en niet meer in staat dit vocht voldoende af te voeren. Zo ontstaat zwelling. De toxinen van de beschadigde cellen prikkelen ook de pijnzenuwen. Nu krijgt men de klassieke ontstekingsverschijnselen; roodheid, warmte, zwelling en pijn. Als de wond helemaal schoon is kan de volgende fase beginnen.

2. Regeneratiefase (= proliferatiefase of fibroblastenfase)

In deze fase wordt dermis dat verloren is gegaan vervangen door nieuw weefsel (reparatie) en wordt de wond gesloten (regeneratie van epitheel). De nog steeds ruim aanwezige macrofagen stimuleren de aanmaak van nieuwe bloedvaatjes (angiogenese). Ook trekken de macrofagen een groot aantal fibroblasten aan naar de wond, die zorg dragen voor:

• De vorming van collageenfibrillen, welke zich bundelen tot collageenvezels
• De vorming van proteoglycanen. Deze substantie bevat vocht en bepaalt het vochtig wondmilieu
• De vorming in hun cel van eiwitcomponenten, myofibroblasten genaamd, die de eigenschap hebben te kunnen samentrekken. Het samenbundelen van de collageenvezels en de werking van de myofibroblasten zorgt voor wondcontractie

Het nieuw gevormde weefsel heet granulatieweefsel. Het is vochtig, helder rood en korrelig. Voor de vorming van granulatieweefsel zijn verschillende (voedings)stoffen nodig, zoals:

• Eiwitten
• Mineralen
• Vitamine A en C
• Zuurstof
• Groeifactoren
• Enzymen en hormonen

Ontbreekt één van deze stoffen dan kan de wondgenezing ernstig vertragen of zelfs stagneren. Zodra het granulatieweefsel het niveau van de kiemlaag heeft bereikt, beginnen de epitheelcellen aan de wondrand zich onder invloed van groeifactoren te vermenigvuldigen en bedekken het granulatieweefsel. Wanneer de epitheelcellen elkaar in het centrum raken, stopt de oppervlakte groei en is de wond gesloten. Vanuit de randen begint nu de diktegroei van de epidermis en de verankering aan de dermis. Het nieuwe weefsel is nog erg kwetsbaar.

3. Rijpingsfase (= maturatiefase of remodelleringsfase)

Het granulatieweefsel dat de dermis heeft vervangen moet uitrijpen tot een dun, soepel en wit bindweefsel litteken. Dit uitrijpen gebeurt onder invloed van macrofagen en fibroblasten, die zorgen voor de afbraak van de overmaat aan bloedvaatjes en de omvorming van jong collageen naar rijp collageen, waardoor de uiteindelijke trekkracht van het litteken wordt bepaald. Dit proces kan 6 maanden tot 2 jaar duren.

Wonden kunnen via het WCS (Wound Consultant Society) model of via het TIME model onderverdeeld worden. Hierdoor ontstaat er een duidelijkheid in het beoordelen van een wond waardoor er eenduidig behandel beleid kan worden gemaakt.

WCS Classificatiemodel

Dit WCS classificatie model deelt de wonden op in een drietal kleuren, namelijk zwarte, gele en rode wonden. Het model is niet toepasbaar op brandwonden en oncologische ulcera. De lokale behandeling van deze wonden wordt bepaald door onder andere de diepte, het oppervlak en de plaats van de wond en de algehele conditie van de patiënt. Wondbehandeling volgens bovenstaand schema kunt bepalen met het online Klinion stroomschema.

TIME Classificatiemodel

Het TIME classificatiemodel is een wondzorgconcept voor complexe wonden, waarmee een wond beoordeeld kan worden. Het brengt een aantal onderdelen van de wondzorg samen in één wondgenezingsmodel en helpt de juiste doelen te stellen voor de wondzorg. Het doel bij wondgenezing is (in de meeste gevallen) een gezond wondbed te krijgen; zonder necrose, zonder veel pathogene micro-organismen, met weinig exsudaat en een goede vascularisatie (bloedvoorziening). Pas als dat alles bereikt is kan een wond dicht granuleren of is een huidtransplantatie mogelijk.

De vier barrières voor wondgenezing: TIME. Deze vier letters staan voor de vier factoren die de genezing van chronische wonden belemmeren:

Tissue

Weefsel: dood of ongezond weefsel vertraagt de genezing en is een bron voor infectie.
Oplossing: reinigen en/of debridement

Infection / inflammation

Infectie: een infectie of een continue ontsteking waarbij er continu een verhoogd aantal ontstekingsbevorderende stoffen in de wond aanwezig is (proteasen, cytokinen, zuurstofradicalen).
Oplossing: anti-infammatie middelen, protease-inhibitie (remmers) Infection (infectie): anti-microbiele middelen, antiseptica, antibiotica.

Moisture

Vochtbalans: te veel of te weinig wondvocht in chronische wonden werkt ongunstig op de genezing.
Oplossing: herstellen vochtbalans tot een vochtig wondmillieu

Edge

Wondranden en wondomgeving: de wond moet sluiten vanuit de cellen van de wondranden. Verweking, schilfering of eeltvorming aan deze wondranden vertragen bijvoorbeeld de wondgenezing. Ook kunnen doorverstoorde celgroei en/of een overmatige hoeveelheid eiwitafbrekende enzymen (proteasen) de wondranden onvoldoende aangroeien.
Oplossing: de wondranden moeten optimaal verzorgd zijn: debriment, antiseptica en een juist verband.

Binnen de wondgenezing kunnen we onderscheid maken tussen droog wondmilieu en een vochtig wondmilieu.

Droog wondmilieu

Bij een droog wondmilieu laat je de (acute) wond op de natuurlijke manier genezen. Er zal zich dan een korst vormen, en na verloop van tijd zal de korst er vanaf vallen en is de wond genezen. Indien men de wond wil afdekken dan kiest men bij een droog wondmilieu voor een zogenaamd traditioneel wondverband. Bij een droog wondmilieu biedt de relatief ‘droge’ wondbodem en de droge harde wondkorst tegenwerking in de genezing. Bij beweging of stoten, breekt de korst en gaat de wond opnieuw bloeden. Het proces begint van voren af aan. Kleine huis-, tuin-, en keukenwondjes laten genezen onder een korst is uitstekend, maar bij grotere acute wonden en chronische wonden is bewezen dat de genezing veel sneller en beter verloopt in een vochtig wondmilieu.

Vochtig wondmilieu

Tegenwoordig prefereert men een zogenaamd vochtig wondmilieu boven een droog wondmilieu, met name bij grote(re) en/of complexe wonden. Een vochtig wondmilieu houdt in dat de wond vochtig blijft, terwijl de wondranden en omliggende (gezonde) huid droog zijn. Dit kan men creëren met behulp van zogenaamde speciale wondverbanden. Een speciaal wondverband absorbeert het overtollige wondvocht, maar behoudt op de wond een juiste hoeveelheid wondvocht. Doordat de wond vochtig blijft kunnen nieuw gevormde cellen zich veel gemakkelijker, zelfs 2x sneller, verplaatsen over het wondbed, dan bij een droog wondmilieu.

Andere functies van speciale wondverbanden zijn:

• Absorberen van wondvocht
• Beschermen van de wond
• Reinigen door opname in verband

Een geïnfecteerde wond is een wond met een teveel aan schadelijke wondbacteriën. Dit kan primair zijn, dat wil zeggen dat de bacteriën direct door het voorwerp dat de wond maakt, in de wond gebracht worden. Bij een secundaire infectie komen de bacteriën pas later in de wond. Dat kan vanuit de omgeving, vanuit elders in het lichaam, van het verplegend personeel, door vieze handen of onsteriele verbanden. Deze laatste oorzaak noemt men ziekenhuis- of kruisinfectie.

Na het ontstaan van een wond zal er bijna altijd besmetting plaatsvinden, aangezien bacteriën overal aanwezig zijn. Of er infectie van de wond plaatsvindt, hangt af van de besmettingsgraad (het aantal bacteriën), de hoeveelheid schade die de bacteriën maken, de weerstand van de patiënt en overige wondcondities (bv. vreemde lichamen zoals hechtingen). Afhankelijk van het type wond zullen ook de bacteriën die de wondinfectie veroorzaken, verschillen.

De meest voorkomende schadelijke wondbacteriën zijn:

• Staphylococcus aureus
• Staphylococcus epidermis
• Streptococcus pyogenes
• Pseudomonas aeruginosa
• Clostridium

Voorkom dat een gecontamineerde wond een geïnfecteerde wond wordt. Micro-organismen kunnen zich snel vermenigvuldigen en dat moeten we in de hand houden, omdat de genezing wordt vertraagd of tot stilstand komt.

• Bij contaminatie geven de micro-organismen geen schade
• Bij kolonisatie vermenigvuldigen de micro-organismen zich, ook nog zonder duidelijk aantoonbare schade
• Bij kritische kolonisatie zijn er geen infectieverschijnselen, maar is er wel sprake van vertraagde heling, verhoogde exsudaatproductie, verandering van de kleur van de wond, pijn en abnormaal granulatieweefsel
• Bij infectie dringen de bacteriën het gezonde weefsel binnen en blijven zich daar uitbreiden. De symptomen zijn: roodheid, koorts, lokale warmte, oedeem, pijn, slechte geur en pusvorming. In dit stadium geneest de wond niet meer en kan zelfs verslechteren.

Om infectie te voorkomen dient men dus tijdig de bacteriën te bestrijden, bijvoorbeeld met behulp van (Mesitran) honingproducten.

Complicaties in de wondgenezing zijn onder te verdelen in:

Stoornissen in de granulatievorming als gevolg van algemene zaken, zoals bijvoorbeeld:

• een sterk verslechterde lichamelijke toestand bijv. door ziekte
• bloedarmoede
• vitamine tekort
• suikerziekte
• leefgewoonten zoals roken, hygiëne en voeding
• medicijngebruik

Stoornissen in de granulatievorming als gevolg van lokale oorzaken, zoals bijvoorbeeld:

• een vreemd voorwerp, bijv. een splinter
• infectie
• circulatiestoornissen in het wondgebied, bijv. bij Decubitus en Ulcus Cruris
• röntgenbeschadiging;
• mechanische beschadiging door bijvoorbeeld een ingedroogd verband

Besmetting door bacteriën

Dit kan primair zijn, dat wil zeggen dat de bacteriën direct door het voorwerp dat de wond maakt in de wond gebracht worden. Bij een secundaire infectie komen de bacteriën pas later in de wond. Dat kan vanuit de omgeving, vanuit elders in het lichaam, van het verplegend personeel, door vieze handen of onsteriele verbanden. Deze laatste oorzaak noemt men ziekenhuis- of kruisinfectie. Lees meer over besmetting door bacteriën bij het onderwerp geïnfecteerde wonden.

Stoornissen in de littekenvorming

Een Keloid is een hypertrofisch litteken. Dat wil zeggen dat de bindweefselgroei nog doorgaat als de epithelialisatie reeds voltrokken is. Dit komt veel voor bij de bevolking met een donkere huidskleur.

Een contractuur is een samentrekking van het littekenweefsel. Men onderscheidt contracturen naar het weefsel dat de contracturen veroorzaakt en naar de dwangstand waarin zij het gewricht brengen. Denk hierbij aan littekenvorming na genezing van brandwonden.