Alles over complexe wonden: oorzaken, behandeling en genezing

Onder een diabetische voet wordt verstaan: ” een verscheidenheid aan voetafwijkingen die ontstaan ten gevolge van neuropathie, vaatafwijkingen, “limited joint mobility” en andere gevolgen van metabole stoornissen, die meestal in combinatie voorkomen bij patiënten met diabetes mellitus" (CBO richtlijn 2007 ).

In 2005 hadden in Nederland minimaal 19.500 patiënten (3% van de totale diabetespopulatie) een voetulcus. Bij ongeveer 15% van deze patiënten leidde dit tot een amputatie van (een deel van) het been. Diabetische voetwonden hebben vaak een slechte genezingstendens. Genezing duurt vaak twee tot vijf maanden waarbij intensieve behandeling nodig is. Vaak gaat dit gepaard met ziekenhuisopnamen, en verlies van mobiliteit en kwaliteit van leven. Bij het ontstaan van een diabetische voetwond zijn meestal verschillende mechanismen gelijktijdig betrokken. Daarom worden deze wonden steeds vaker via een multidisciplinaire benadering behandeld om zo genezing te bevorderen, nieuwe wonden te voorkomen en amputaties, verlies van kwaliteit van leven en kosten te voorkomen.

Oorzaken diabetische voet

• Zenuwbeschadiging of neuropathie;
• Vaatproblemen of verminderde doorbloeding van de benen en voeten;
• Beperkte gewrichtsbeweeglijkheid;
• Infectie;
• Een combinatie van bovenstaande factoren.

Classificatie diabetische voet

Basislijden (type ulcus)

• Neuropatisch
• Neuropatisch/ischemisch
• Ischemisch Luxerend(e) moment(en) en directe aanleiding

Grootte en diepte

• Oppervlakkig
• Diep

Lokalisatie

• Niet-geïnfecteerd of geïnfecteerd

Categorie

Classificeer het voetulcus op basis van bovenstaand onderzoek als volgt;

• Neuropatisch, neuro-ischemisch of ischemisch
• Niet-geïnfecteerd of geïnfecteerd, waarbij sprake kan zijn van een milde, matige of ernstige infectie volgens de PEDIS criteria (zie module Diagnose infectie diabetisch voetulcus). Indien er sprake is van infectie wordt de waarschijnlijkheid op een mogelijk osteomyelitis ingeschat
• De grootte, weergegeven in cm2
• Oppervlakkig (niet dieper dan huid of subcutis) of diep (dieper dan huid en subcutis)
• De anatomische locatie wordt minimaal beschreven als plantair of niet plantair; hiel, midvoet, voorvoet of teen
• Luxerend(e) moment(en) en directe aanleiding.

Er zijn veel verschillende classificatiesystemen voor een diabetische voet ulcus. Een veel gebruikt systeem in Nederland is University of Texas classificatie.

Diepte

• Graad 0 Genezen wond of risico voet
• Graad 1 Oppervlakkige wond, niet tot pezen, kapsel of bot
• Graad 2 Wond penetreert tot op het kapsel of de pees
• Graad 3 Wond penetreert tot op het bot of in het gewricht

Stadium

• Stadium A Goed doorbloede, niet geïnfecteerde wond
• Stadium B Niet ischemische, geïnfecteerde wond
• Stadium C Ischemische, niet geïnfecteerde wond
• Stadium D Ischemische en geïnfecteerde wond

Behandeling diabetische voet

De behandeling van een diabetische voet wond is gericht op:

• De oorzaak wegnemen: hierbij kunt u denken aan bijvoorbeeld druk verlagen, bloedvoorziening optimaliseren en infectie bestrijden;
• Het stabiliseren van de bloedglucosewaarde;
• Het voorkomen van nieuwe wonden.

Preventieve maatregelen tegen diabetische voet

Er zijn vier preventieve maatregelen, waar ten alle tijde aandacht aan besteed moet worden:

1. Het geven van voorlichting; wat kan de patiënt zelf ondernemen om een voetwond te voorkomen?
2. Het geven van voetverzorgingsadvies
3. Het geven van een schoenadvies: bij veel mensen met diabetes veranderd de vorm van de voeten in de loop der jaren. Hierdoor kunnen confectieschoenen gaan knellen en drukwonden geven. Veelal krijgen deze patiënten daarom orthopedische schoenen
4. Het screenen op risicofactoren zoals gevoel in de voeten, orthopedische afwijkingen van de voeten en visusproblemen (als iemand slecht kan zien dan kan hij ook zelf slecht zijn voeten controleren).

Decubitus is een gelokaliseerde beschadiging van de huid en/of onderliggend weefsel, meestal ter hoogte van een botuitsteeksel, als gevolg van druk of druk in samenhang met schuifkracht (CBO). Door langdurige blootstelling aan druk en/of schuif krachten op de huid en/of onderliggende weefsels ontstaat er een verminderde doorbloeding wat kan leiden tot afsterving van cellen en uiteindelijk tot een wond. Dit komt met name voor bij bedlegerige mensen, of mensen die zijn geïmmobiliseerd. Decubitus treedt met name op daar waar de uitstekende botten vlak onder de huid liggen zonder de bescherming van spierweefsel en vet. Voorkeur plaatsen zijn de hielen, stuit, ellebogen, achterhoofd en heupen.

Categorieën doorligwonden

Decubituswonden zijn onder te verdelen in vier verschillende categorieën (CBO richtlijn 2011):

Decubituswond categorie 1

Intacte huid met niet-wegdrukbare roodheid in een gelokaliseerd gebied, meestal ter hoogte van een botuitsteeksel. Er kan sprake zijn van een verkleuring van de huid, warmte, oedeem, verharding en pijn. Een donker gekleurde huid vertoont mogelijk geen zichtbare verkleuring.

Verdere beschrijving: Het gebied kan pijnlijk, stijf, zacht, warmer of kouder zijn in vergelijking met aangrenzend weefsel. Categorie I kan moeilijk te ontdekken zijn bij personen met een donker gekleurde huid. Dit kan betekenen dat dit personen zijn ‘die risico lopen’.

Decubituswond categorie 2

Gedeeltelijk verlies van een laag van de lederhuid (dermis), waardoor een oppervlakkige open wond zichtbaar wordt met een rood, roze wondbodem, zonder wondbeslag. Kan er ook uitzien als een intacte of open/gescheurde, met vocht gevulde of met serum en bloed gevulde blaar.

Verdere beschrijving: Ziet eruit als een glimmende of droge oppervlakkige wond zonder wondbeslag of kneuzing. Deze categorie moet niet gebruikt worden om skin tears, kleefpleisterletsel, incontinentie gerelateerde dermatitis (‘Incontinence Associated Dermatitis’ of IAD), maceratie of schaafwonden te beschrijven.

Decubituswond categorie 3

Verlies van de volledige huidlaag. Subcutaan vet kan zichtbaar zijn, maar bot, pezen en spieren liggen niet bloot. Wondbeslag kan aanwezig zijn. Ondermijning of tunneling kunnen aanwezig zijn.

Verdere beschrijving: De diepte van de categorie III decubitus varieert per anatomische locatie. De neusbrug, het oor, het achterhoofd en de enkel hebben geen subcutaan (vet)weefsel en categorie III decubitus kan daarom oppervlakkig zijn. Daar tegenover staat dat gebieden met een grote hoeveelheid vet extreem diepe categorie III decubitus kunnen ontwikkelen. Bot en pezen zijn niet zichtbaar of direct voelbaar.

Decubituswond categorie 4

Verlies van een volledige weefsellaag met blootliggend bot, pezen of spieren. Een vervloeid wondbeslag of necrotische korst kan aanwezig zijn. Meestal is er sprake van ondermijning of tunneling.

Verdere beschrijving: De diepte van de categorie IV decubitus varieert per anatomische locatie. De neusbrug, het oor, het achterhoofd en enkel hebben geen subcutaan (vet)weefsel en deze decubitus kan oppervlakkig zijn. Categorie IV decubitus kan zich uitbreiden in de spieren en/of ondersteunende structuren (bijvoorbeeld fascia, pezen of gewrichtskapsel), waardoor gemakkelijk osteomyelitis of osteitis ontstaat. Blootliggend bot/spierweefsel is zichtbaar en direct voelbaar. Categorie IV decubitus kan zich ook onder een intacte huid manifesteren.

Behandeling van doorligwonden

Om de wond zo goed mogelijk te behandelen is een juiste anamnese en rapportage over het verloop van de wondgenezing van belang, belangrijke aspecten hierbij zijn:

• Anamnese volgens ALTIS: Aard van de wond, Locatie, Tijd en tijdsbeloop, Intensiteit van de wond en Samenhang
• Rapportage via TIME: Tissue, Infection, Moister, Edge
• Doel wondbehandeling
• Wijze van wond reinigen
• Benodigde wondverzorgingsproducten
• Wijze van wondbehandeling
• Frequentie van verbandwisselingen

De belangrijkste factor bij een preventieve therapie is het wegnemen van de druk- en schuifkrachten. Dit kan door het toepassen van wisselhouding en vrij leggen van bijvoorbeeld de hielen of de cliënt actief te mobiliseren. Het is daarbij ook van belang om te beoordelen of andere preventieve en/of curatieve hulpmiddelen noodzakelijk zijn. Denk hierbij aan speciale zitkussens, matrassen, en andere druk verlagende materialen.

“Incontinentie-geassocieerde dermatitis (IAD) is een specifieke vorm van irritante contact dermatitis die gekenmerkt wordt door roodheid en oedeemvorming van de peri-anale of genitale huid. In specifieke gevallen gaat IAD gepaard met blaren, erosie of een secundaire huidinfectie” (Gray et al., 2012).

Ontstaan van vochtletsel bij incontinentieletsel

Water en andere bijtende stoffen zoals urine en feces kunnen de huid irriteren. Het dringt door de bovenste (hoorn)laag van de huid heen en bindt zich aan eiwitten in de hoorncellen. De huid gaat verweken (macereren) en wordt vatbaarder voor beschadiging en infecties. Bij incontinentie kan er sprake zijn van langdurig huidcontact met urine of feces, wat gepaard gaat met frequent optredende huidletsels. Urine bevat, naast water, ook afvalstoffen in de vorm van zouten (natriumchloride, ureum - een afbraakproduct van eiwitten) en urinezuur (afbraakproduct van kerneiwitten). Feces bevat water en onder andere zouten (calcium, magnesium, ijzer). Naast maceratie door vocht treedt er huidbeschadiging op als gevolg van deze zoute en zure stoffen in de uitscheiding. Er ontstaat roodheid en de oppervlakkige huidlagen gaan stuk.

Kenmerken vochtletsel

• Glimmend huidoppervlak
• Rode plekken, onregelmatig verspreid
• Wegdrukbaar en niet wegdrukbaar
• Wondranden zijn ongelijkmatig en grillig van vorm
• Huid- op huidcontact

Categorieën incontinentieletsel

Incontinentieletsel wordt geclassificeerd volgens het GLOBIAD (Ghent Global IAD Categorisation Tool). Op basis van visuele aspecten worden er in 4 categorieën beschreven:

Categorie 1A
Aanhoudende roodheid zonder klinische tekenen van infectie

Categorie 1B
Aanhoudende roodheid met klinische tekenen van infectie

Categorie 2A
Ontvelling zonder klinische tekenen van infectie

Categorie 2B
Ontvelling met klinische tekenen van infectie

Behandeling incontinentieletsel

• Instrueer en informeer de patiënt en eventuele mantelzorgers over de risico’s en de maatregelen;
• Zorg er voor dat de patiënt, indien mogelijk, regelmatig naar het toilet gaat;
• Was na ieder toiletbezoek of verschoonmoment het onderlichaam met lauwwarm water, gebruik hier zo nodig pH-neutrale reinigingsproducten voor. Dep hierna de huid droog met een zachte handdoek;
• Gebruik van juiste incontinentiematerialen, dus met de juiste absorptiecapaciteit;
• Verschoon regelmatig het incontinentiemateriaal;
• Indien mogelijk pas preventief mictietraining (plastraining) toe;
• Huid dagelijks observeren op roodheid en glimmen (let ook op de bilnaad);
• Bescherm de huid met een barrière cream;
• Maak gebruik van een anti-schimmelproduct bij een schimmelinfectie, nadat deze diagnose is gesteld door een arts of verpleegkundig specialist. Breng deze anti-schimmelcreme aan voordat u eventueel een andere beschermende creme aanbrengt;
• Wondbehandeling volgens wondprotocol.

Een Ulcus Cruris is een slecht genezende wond (zweer) aan het onderbeen. Het is meestal een complexe, terugkomende aandoening op basis van een (bloed)circulatiestoornis. De oorzaken van een Ulcus Cruris kunnen zowel arterieel (10-15%) als veneus (70%- 80%) zijn (of een combinatie hier van). Overige oorzaken kunnen onder andere zijn: infectie, maligniteit (gezwel) of door bestraling. Allereerst is het belangrijk om de diagnose te stellen. Dit is bepalend voor de verdere behandeling. Zo mag bijvoorbeeld bij arterieel vaatlijden (bijna) nooit compressietherapie plaatsvinden. Dit omdat bij arteriële problemen de aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen belemmerd wordt. Bij compressietherapie wordt dit nog meer belemmerd.

Verschijnselen en behandelingen Ulcus Cruris

Verschijnselen veneus Ulcus Cruris

Bij een veneus Ulcus Cruris is de terugvoer van het bloed uit de benen naar het hart gestoord. Hierdoor treedt er, door het ontstaan van een hoge druk in de venen, vocht uit de vaten waardoor pitting oedeem (onderhuidse vochtophoping) ontstaat. Uiteindelijk kan het vocht zich door de huid naar buiten werken en ontstaat er een Ulcus/zweer. Dit ulcus manifesteert zich vaak rond de enkel en het gebied tussen enkel en het begin van de kuitspier, zowel aan de binnenkant als aan de buitenkant van het been.

Behandeling veneus Ulcus Cruris

Zolang er oedeem in het been aanwezig is, zal de ulcus niet genezen.

• Oedeemreductie kan plaatsvinden door middel van ambulante compressie therapie (A.C.T.)
• De wondbehandeling vindt plaats volgens de landelijke richtlijnen Instructiefilm ACT zwachtelen met korte rek zwachtels (gemaakt in samenwerking met afdeling dermatologie van Reinier de Graaf).

Verschijnselen arterieel Ulcus Cruris

Een arterieel Ulcus Cruris ontstaat wanneer er vernauwingen van de aanvoerende bloedvaten zijn. Doordat de weefsels te weinig zuurstof en voedingsstoffen krijgen ontstaat er weefselversterf. De wond kan niet of zeer moeizaam genezen. Dit Ulcus Cruris vinden we meestal op plaatsen die van nature minder goed doorbloed zijn, zoals de buitenste voetrand, de voetrug, het achillesgebied en het scheenbeen.

Behandeling arterieel Ulcus Cruris

• Zolang de vernauwing blijft bestaan kan het ulcus niet of nauwelijks genezen. Deze vernauwing kan veelal door middel van een Dotter of laserbehandeling worden behandeld, een eventuele operatieve behandeling kan noodzakelijk zijn. Tot aan deze behandeling is het belangrijk om een wondinfectie te voorkomen en necrose droog te laten of in te drogen.
• Niet zwachtelen, tenzij anders geïndiceerd door de behandelend arts.
• Wanneer er sprake is van een wond deze behandelen volgens protocol.

Behandeling Ulcus Cruris

Om de wond zo goed mogelijk te behandelen is een juiste anamnese en rapportage over het verloop van de wondgenezing van belang, belangrijke aspecten hierbij zijn:

• Anamnese volgens ALTIS: Aard van de wond, Locatie, Tijd en tijdsbeloop, Intensiteit van de wond en Samenhang
• Rapportage via TIME: Tissue, Infection, Moister, Edge
• Doel wondbehandeling
• Wijze van wond reinigen
• Benodigde wondverzorgingsproducten
• Wijze van wondbehandeling
• Frequentie van verbandwisselingen

De belangrijkste factor bij een preventieve therapie is het wegnemen van de druk- en schuifkrachten. Dit kan door het toepassen van wisselhouding en vrij leggen van bijvoorbeeld de hielen of de cliënt actief te mobiliseren. Het is daarbij ook van belang om te beoordelen of andere preventieve en/of curatieve hulpmiddelen noodzakelijk zijn. Denk hierbij aan speciale zitkussens, matrassen, en andere druk verlagende materialen.

“Een skin tear is een traumatische (lap)wond die in de eerste plaats voorkomt aan de extremiteiten van oudere volwassenen als gevolg van wrijving alleen of wrijf- en schuifkrachten die de opperhuid van de lederhuid scheiden (partial thickness wound) of die zowel de opperhuid als de lederheid scheiden van de onderliggende structuren (full thickness wound).” Bron: WCS; wondenboek 14e druk 2018; leiden; WCS kenniscentrum wondzorg.

Doordat de ouder wordende huid dunner en fragieler wordt kan deze sneller kapot gaan door vallen, stoten, krabben of een ander soort van trauma. Hierdoor laat de bovenste laag van de huid los van de onderste laag. Skin tears komen het meest voor op de extremiteiten (armen, handrug en benen) en het gezicht. Echter, ook op andere plaatsen kunnen skin tears voorkomen.

Categorieën skin tear

Skin tear zijn in 3 categorieën te verdelen:

Categorie 1 Skin tear

Zonder weefselverlies. De wondranden kunnen nog tegen elkaar aan gelegd worden. Hierdoor treedt er geen weefselverlies op. Binnen deze categorie worden twee typen onderscheiden:

1. Het lineair type: Lijkt op een huidscheur, alsof iemand in de huid gesneden heeft. Ontstaat meestal in een huidplooi, rimpel of groef van de huid.
2. Het flap type: Er is sprake van een losliggende epidermale huidflap. Deze kan bij volledig over de wond terug worden gelegd en de hele wond afdekken.

Categorie 2 Skin tear

Gedeeltelijk weefselverlies. De losliggende epidermale huidflap kan niet meer in zijn geheel worden terug gelegd. Een deel van de wond blijft hierdoor zichtbaar en open. Binnen deze categorie worden ook twee typen onderscheiden:

1. Skin tears met gering weefselverlies (<25%)
2. Skin tears met matig tot groot weefselverlies (>25%)

Categorie 3 Skin tear

Volledig weefselverlies. Er is geen huidflap die terug gelegd kan worden. De gehele wond blijft zichtbaar. De huidflap is bijvoorbeeld door het trauma necrotisch geworden of helemaal afgescheurd.

Behandeling skin tear

De losliggende huidflap dient het liefst binnen 6 uur, maar zeker binnen 24 uur teruggelegd te worden door bijvoorbeeld uw arts of verpleegkundige. Breng daarna bijvoorbeeld een Kliniderm silicone wound contact layer en laat deze dagen zitten. Hierdoor kan de huidflap zich in de meeste gevallen weer hechten aan de onderliggende huidlaag.

Tips:

• Breng Kliniderm Silicone wound contact layer minimaal 2 cm over de wondranden aan zodat u de losliggende huidflap goed fixeert.
• Dek het niet verklevend wondcontactmateriaal af met een secundair verband zoals een absorberend verband.
• Fixeer met een Klinifix hydrofiel windsel.

Ook kan er gebruik gemaakt worden van een Kliniderm Foam silicone wondverband border. Het voordeel hiervan is dat hiermee gedoucht kan worden. Wel is hierbij van belang dat er met een pijl op het verband aangegeven wordt hoe de skin tear loopt en in welke richting het verband voorzichtig verwijderd moet worden. Dit voorkomt opnieuw lostrekken van de huidflap.

Preventie skin tear

Probeer het risico op vallen, stoten en andere trauma’s zoveel mogelijk te voorkomen door bijvoorbeeld losse vloerkleden te verwijderen, stevig schoeisel te dragen en scherpe hoeken van meubilair af te schermen. Goede voeding, niet roken en de huid goed hydrateren zorgen er voor dat de huid minder kwetsbaar wordt.